Medicentro 2011;15(2)

 

 

CARDIOCENTRO

�ERNESTO CHE GUEVARA�

SANTA CLARA, VILLA CLARA

 

 

ART�CULO ORIGINAL

 

 

AISLAMIENTO DE CEPAS PRODUCTORAS DE BETALACTAMASAS DE ESPECTRO EXTENDIDO EN TRES UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS

 

 

Por:

 

MSc. Dra. N�rida Rodr�guez Oliva¹, MSc. Dra. Mayda Guerra Mart�nez², MSc. Dra. Enma Truff�n Truff�n³, Dr. Rafael H. G�mez Marrero⁴ y MSc. Dra. Rosa Isabel Berm�dez Alem�n⁵

______________

1.       Especialista de I Grado en Epidemiolog�a. M�ster en Salud P�blica. Universidad de Ciencias M�dicas �Dr. Seraf�n Ruiz de Z�rate Ruiz�.Santa Clara, Villa Clara. Asistente. UCM-VC.

2.       M�dico Veterinario. M�ster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Materno �Mariana Grajales�. Santa Clara, Villa Clara.

3.       Especialista de II Grado en Microbiolog�a. M�ster en Enfermedades Infecciosas. Universidad de Ciencias M�dicas �Dr. Seraf�n Ruiz de Z�rate Ruiz�. Santa Clara, Villa Clara. Instructora. UCM-VC.

4.       Especialista de I Grado en Microbiolog�a. Hospital Materno �Mariana Grajales�. Santa Clara, Villa Clara.

5.       Especialista de I Grado en Microbiolog�a. M�ster en Enfermedades Infecciosas. Hospital Provincial Universitario �Dr. Celestino Hern�ndez Robau�. Santa Clara, Villa Clara. Instructora. UCM-VC.

 

 

Resumen

 

Introducci�n: La resistencia antibi�tica representa un grave problema, tanto en su descubrimiento temprano como en su atenci�n y control. La resistencia a las oximino-cefalosporinas en Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae por la producci�n de betalactamasas de espectro extendido ha llegado a ser de importancia mundial y de enormes proporciones. Objetivo: Identificar los microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido y su resistencia in vitro a los antimicrobianos que se utilizan en unidades de cuidados intensivos de tres hospitales de la ciudad de Santa Clara, provincia de Villa Clara. M�todos: Se realiz� un estudio descriptivo transversal en las unidades de cuidados intensivos de los hospitales provinciales: Cardiocentro �Ernesto Che Guevara�, Pedi�trico �Jos� Luis Miranda� y Ginecoobst�trico �Mariana Grajales�, durante el per�odo comprendido entre los a�os 2006 y 2008 en que se estudiaron 139 aislamientos procedentes de muestras de secreciones bronquiales, herida quir�rgica y sangre. A los datos obtenidos, se les realiz� distribuci�n porcentual y frecuencia de microorganismos aislados. Resultados: De forma general, aument� el aislamiento de cepas productoras de betalactamasas de espectro extendido en las tres unidades de cuidados intensivos estudiadas, y fueron tan resistentes que solo dejaron dos opciones de antimicrobianos: los carbapenems y las cefamicinas. Conclusiones: La adecuada detecci�n de los microorganismos productores de betalactamasas de espectro extendido es esencial para conocer la verdadera dimensi�n del problema que representan, limitar su diseminaci�n y adecuar las escasas opciones terap�uticas.

 

Descriptores DeCS: BETA-LACTAMASAS/aislamiento & purificaci�n RESISTENCIA A LAS DROGAS INFECCION HOSPITALARIA CUIDADOS INTENSIVOS

Subject headings: BETA-LACTAMASES/iisolation & purification DRUG RESISTANCE CROSS INFECTION INTENSIVE CARE

 

 

Introducci�n

 

Los g�rmenes productores de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) se detectaron en Alemania a partir de 1983, y desde hace 29 a�os se viene alertando sobre la importancia de dicha producci�n, la cual �invalida al m�dico y le permite escasas posibilidades para combatirlas.

Oliver y Canton¹ describen que las BLEE son enzimas que fenot�picamente se caracterizan por conferir resistencia a penicilinas y cefalosporinas, incluidas las de tercera y cuarta generaci�n, y que pueden� ser inhibidas por el �cido clavul�nico u otros inhibidores de �-lactamasas, como el tazobactam y el sulbactam. Est� confirmado que las cepas que producen BLEE, en su mayor�a enterobacterias, y en particular Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli, son resistentes a todos los antibi�ticos �-lact�micos, con excepci�n de las carbapenemas, las cefamicinas y las combinaciones de �-lact�micos con inhibidores de betalactamasas.

Los microorganismos productores de BLEE han generado gran preocupaci�n debido a sus implicaciones cl�nicas y terap�uticas: primero, son transmitidas por pl�smidos, por lo que pueden diseminarse con facilidad a otros microorganismos; segundo, la diseminaci�n de la resistencia a las cefalosporinas de tercera y cuarta generaci�n y monobact�micos limita a�n m�s el uso de los antimicrobianos disponibles y estimula el empleo de antibi�ticos m�s costosos y de mayor espectro; por �ltimo, estas cepas resistentes pueden no ser detectadas mediante los procedimientos microbiol�gicos habituales y generar, por tanto, fallas terap�uticas frecuentes que en ocasiones son fatales². Algunos estudios multic�ntricos hospitalarios han evidenciado enterobacterias productoras de BLEE con una frecuencia comprendida entre el 13,1 % y el 24 %^2,3. Las unidades de cuidados intensivos (UCI) son sitios donde el uso de antibi�ticos es m�s intenso, debido al estado cr�tico en que se encuentra el paciente; esto hace que coincidan varios factores intr�nsecos que prolongan la estad�a hospitalaria y que se requiera el uso de m�ltiples antimicrobianos³.

La producci�n de betalactamasas es, en la actualidad, el principal problema causal de los mecanismos de resistencia de las bacterias gramnegativas, y estos pat�genos est�n asociados con hospitalizaci�n, especialmente con infecciones nosocomiales en infantes prematuros y pacientes de las unidades de cuidados intensivos; son causantes de neumon�as, bacteriemias, infecciones del tracto urinario y de herida quir�rgica^3,4.

En nuestro pa�s no existen muchas investigaciones sobre BLEE. Las posibilidades econ�micas del pa�s, disminuidas con las consecuencias del bloqueo econ�mico desde hace m�s de 50 a�os, no permiten poseer el arsenal de antibi�ticos de �ltima generaci�n; por ello, la pol�tica de antibi�ticos se ve limitada para enfrentar estas cepas productoras de BLEE, a pesar de los esfuerzos que realiza la industria farmac�utica cubana y los programas de prevenci�n y control de las infecciones intrahospitalarias, con la presencia de epidemi�logos incorporados en cada instituci�n de la provincia, lo que ha favorecido la reducci�n del n�mero de infecciones; sin embargo, es importante considerar que una vez que se presentan casos de infecci�n nosocomial, se convierten en un serio problema a causa de la resistencia microbiana.

El enfoque multidisciplinario de este tema, el control y la prevenci�n de infecciones, la utilizaci�n acertada de antibi�ticos y el aislamiento hospitalario que se realice a los pacientes en quienes se han identificado cepas con estas enzimas, son estrategias que se deben practicar para evitar el desarrollo de microorganismos cada vez m�s resistentes; asimismo, el Departamento de Microbiolog�a del Hospital Materno �Mariana Grajales�, desde hace seis a�os, utiliza la t�cnica de doble difusi�n en disco para el aislamiento de cepas productoras de BLEE. Es por ello que se desarrolla el presente estudio, para identificar los microorganismos productores de BLEE y su resistencia in vitro a los antibi�ticos que se utilizan en tres unidades de cuidados intensivos, entre los a�os 2006 y 2008 en tres hospitales de Santa Clara, Villa Clara.

 

 

M�todos

 

Se tomaron muestras de secreciones bronquiales, de herida quir�rgica y sangre entre los a�os 2006 y 2008 a los pacientes ingresados con infecci�n nosocomial en las unidades de cuidados intensivos del Hospital Pedi�trico "Jos� Luis Miranda", del Ginecoobst�trico " Mariana Grajales" y del Cardiocentro "Ernesto Che Guevara" de la ciudad de Santa Clara, provincia de Villa Clara.

Una vez recibidas en el laboratorio, las muestras fueron procesadas por los m�todos convencionales establecidos para su identificaci�n final^4,5. Para conocer la sensibilidad a los antibacterianos de las especies aisladas, se utiliz� la t�cnica de doble difusi�n con discos, recomendada por el Committee and Laboratory Standard Institute (CLSI) de los siguientes antibacterianos en �g: betalact�micos: cefazolina (30), cefotaxima (30), ceftazidima (30), meropenen (10), cefepime (30) y aztreonam (30); entre los aminogluc�sidos: amikacina (30) y gentamicina (10); de las fluorquinolonas: ciprofloxacino (5), y entre las cefamicinas: cefoxitin (30)⁵.

Para identificar las cepas productoras de BLEE, se utiliz� la t�cnica sinergia de doble disco, recomendada por Jarlier y colaboradores⁶.

Se determinaron la distribuci�n porcentual y la frecuencia de microorganismos aislados.

 

 

Resultados

 

La tabla 1 muestra los aislamientos de E. coli y Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE en las unidades de cuidados intensivos de los tres hospitales estudiados. En relaci�n con los microorganismos, de E. coli fueron aisladas 68 cepas en las tres unidades de cuidados intensivos, y el 44,1 % de ellas fueron BLEE; fueron aisladas 71 cepas de Klebsiella pneumoniae en las tres unidades; de ellas, productoras de BLEE el 42,2 %. Al analizar los aislamientos de BLEE en relaci�n con los servicios, se destaca que en la Unidad de Cuidados Intensivos de Cardiocirug�a, E. coli tuvo la m�s elevada cifra de cepas productoras de BLEE (57,5 %) y en la de Neonatolog�a fue la de menor aislamiento (12,5 %); sin embargo, respecto a Klebsiella pneumoniae, la Unidad de Cuidados Intensivos Pedi�tricos mostr� el mayor porciento (64,2) y la de Neonatolog�a fue la m�s baja (23 %).

 

Tabla 1 Aislamientos de E. coli y Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE en tres unidades de cuidados intensivos.

 

 

Fuente: Libro de registro. Dpto. de Microbiolog�a. Hospital Ginecoobst�trico �Mariana Grajales�.

 

En la tabla 2 se observa que las cepas productoras de BLEE provienen fundamentalmente de secreciones de herida quir�rgica en la unidad de cuidados cr�ticos cardiovasculares, y en las unidades de Neonatolog�a proceden de sangre, lo que est� muy relacionado con la gran susceptibilidad de los neonatos.

 

Tabla 2 Aislamiento de cepas seg�n muestras en tres unidades de cuidados intensivos.

 

 

Fuente: Libro de Registros. Dpto. de Microbiolog�a. Hospital Ginecoobst�trico �Mariana Grajales�. Santa Clara, Villa Clara.

 

Neonat.: Unidad de Cuidados Intensivos de Neonatolog�a. Hospital Ginecoobst�trico �Mariana Grajales�. Santa Clara, Villa Clara.

H. Ped.: Hospital Pedi�trico Universitario �Jos� Luis Miranda�. Santa Clara, Villa Clara.

Card.: Cardiocentro �Ernesto Che Guevara�. Santa Clara, Villa Clara.

 

La tabla 3 presenta la resistencia de las cepas productoras de BLEE; en las tres unidades, estas solo son sensibles a los carbapenems y a cefamicinas, por lo que apenas quedan dos opciones de antimicrobianos. Con el resto de los antibi�ticos, las caracter�sticas fueron dis�miles; en la unidad de cuidados cr�ticos neonatales, la E. coli fue resistente en el 100 % a la ciprofloxacina y mostr� una resistencia intermedia de 50 % frente a la amikacina y a la gentamicina. La Klebsiella� pneumoniae fue m�s sensible a la ciprofloxacina y en m�s del 66 % resistente a la gentamicina �y a la amikacina.

 

Tabla 3 Resistencia de cepas de BLEE a betalact�micos en unidades de cuidados intensivos.

 

 

Fuente: Libro de Registros. Dpto. de Microbiolog�a. Hospital Ginecoobst�trico �Mariana Grajales�.�� Santa Clara, Villa Clara.

 

 

Discusi�n

 

La estancia en las unidades de cuidados intensivos se relaciona con una probabilidad creciente de infecci�n asociada a los cuidados m�dicos, la cual es m�s frecuente en ni�os que en adultos, si se incluyen las enfermedades virales. En estos servicios, las tasas de infecci�n son muy variables en dependencia de la heterogeneidad de los enfermos, porque var�an seg�n el tipo de UCI donde se encuentren: polivalente, cardiovascular, neuroquir�rgica, y de los pat�genos circulantes.

Las unidades de cuidados intensivos albergan a pacientes en los que confluyen varios factores de riesgo, y si se evidencia el alto porcentaje de cepas productoras de BLEE, la atenci�n a reservorios animados o inanimados no debe ser desatendida, especialmente cuando se comprueba que el patr�n de resistencia viene cambiando considerablemente en las tres unidades estudiadas^7,8.

Miguel Alfaro, de una Unidad de Quemados en Costa Rica, asever�: �Nadie ha dise�ado un antimicrobiano que no produzca resistencia. Todos tienen un espectro de acci�n cuando salen al mercado, que se va reduciendo debido a la resistencia de los microorganismos. Puede durar un a�o, o dos, o veinte, antes de que la droga sea reemplazada, pero siempre sucede�⁷.

En la unidad de cuidados intensivos neonatales, los microorganismos productores de BLEE fueron E. coli y K. pneumoniae, con 12,5 % y 23,0 % respectivamente, de las cuales, una fue aislada en el 2007 y siete lo fueron en el 2008, lo que indica que podr�a ir increment�ndose el n�mero de estos aislamientos y alcanzar los valores de la unidad cardiovascular, lo cual hace que el enfermo sea muy dif�cil de tratar; aunque se observa, de forma general, un incremento de BLEE en las tres unidades de cuidados intensivos estudiadas.

Cuando las bacterias son expuestas a un antibi�tico, las sensibles se mueren y las resistentes crecen y se multiplican, y pueden transferir los genes resistentes a otras bacterias que nunca han sido expuestas a esos productos⁹; sucede as� con las cepas aisladas en las tres unidades de cuidados intensivos, por lo que recomendamos, como una medida a tener en cuenta, el aislamiento de los enfermos con cepas productoras de BLEE en estas unidades. Aun viendo la sensibilidad que tiene cefoxitin, no se recomienda su uso porque este es afectado por otros mecanismos de resistencia de las bacterias que aparecen r�pidamente con el tratamiento, y se han informado fracasos cl�nicos por el uso de estos antibacterianos^4,10, por ello, el CLSI� recomienda utilizar el meropenem en estos casos⁵.

Morales R. aconseja que si se detecta la presencia de BLEE, todas las penicilinas, aztreonam y cefalosporinas, incluido cefepime, deben ser informadas como resistentes^8,11,12; no incluye cefoxitina, ya que las BLEE no hidrolizan cefamicinas.

La resistencia a los antibi�ticos ocurre como un proceso natural, pero los h�bitos y pr�cticas humanas acent�an el problema, y la inadecuada prescripci�n de terapias antibi�ticas es un ejemplo muy claro. Por ello, consideramos importante que para aplicar la pol�tica de antibi�ticos establecida, cada centro debe poseer los medicamentos de reserva para enfrentar estas cepas altamente resistentes^13-16.

Royle y colaboradores aseguran que mediante el uso de estrategias simples, como el lavado de manos y la capacitaci�n al personal de enfermer�a, se prevendr� eficientemente la aparici�n de infecciones de bacterias productoras de BLEE^9,16.

 

 

Summary

 

Introduction: Antibiotic resistance is a serious health problem both in its early discovery and in its attention and control. Resistance to oxyimino-cephalosporin in Escherichia coli and Klebsiella pneumoniae for extended- spectrum beta-lactamases production has become of great importance and in large proportions worldwide. Objective: To identify microorganisms which produce extended- spectrum beta-lactamases and their resistance in vitro to antimicrobials which are used in intensive care units of three hospitals from Santa Clara city, Villa Clara province. Methods: A descriptive and transversal study was carried out in intensive care units of three provincial hospitals: �Ernesto Che Guevara� Cardiovascular Center, �Jos� Luis Miranda� Pediatric Hospital and� �Mariana Grajales� Gynecobstetric Hospital, between 2006 and 2008, in which 139 isolations of bronchial secretion samples, surgical wound and blood were studied. Frequency and percentage distribution of isolated microorganisms was performed to the data were obtained. Results: In general, isolation of producing strains of extended- spectrum beta-lactamase increased in the three intensive care units were studied, and were so resistant that just let two options of antimicrobials: carbapenems and cephamicins. Conclusions: The adequate selection of producing microorganisms of extended- spectrum beta-lactamase is essential in order to know the real dimension of the problem that they represent, as well as, to limit their dissemination and to adequate the few therapeutic options.

 

 

Referencias bibliogr�ficas

 

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Recibido: 14 de junio de 2010

Aprobado: 2 de marzo de 2011