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Artículo Original
Validación de la Guía general para diagnosticar barreras que afectan la adherencia terapéutica en hipertensos
Validation of the General Guideline for diagnosing barriers affecting therapeutic adherence in hypertensive people
José Carlos Arias
Capote1* https://orcid.org/0000-0001-7928-6846
Osana Molerio
Pérez2 https://orcid.org/0000-0002-9302-3302
Maydell Pérez
Inerárity2 https://orcid.org/0000-0002-5581-2263
1Hospital 26 de Diciembre. Remedios, Villa Clara. Cuba.
2Universidad Central Marta Abreu de Las Villas. Cuba.
RESUMEN
Introducción: los pacientes hipertensos muestran dificultades en la adherencia al
tratamiento, lo que justifica la construcción y validación de instrumentos para identificar las barreras
de este comportamiento.
Objetivo: validar la Guía general orientadora para diagnosticar barreras que afectan
la adherencia terapéutica en pacientes hipertensos, su contenido y aplicación en la
muestra seleccionada.
Métodos: se aplicaron métodos teóricos de integración para dirigir el enfoque del
cuestionario propuesto, el cual se elaboró para ser utilizado en grupos focales. La validación del
contenido se realizó por valoración de expertos. El instrumento fue aplicado en una muestra de
100 hipertensos esenciales, 142 proveedores y 12 directivos, de las tres áreas de salud
del municipio Remedios.
Resultados: se integraron las cinco dimensiones como determinantes de la
adherencia terapéutica, con tres dimensiones de la determinación social de la salud. Esto permitió
dar una estructura óptima al cuestionario nombrado: Guía general orientadora. Se obtuvo
un diagnóstico dentro del escenario de acción de la salud en el territorio y el análisis se
enfocó en los actores sociales. El coeficiente de concordancia entre expertos fue de 0,82, para
los criterios: razonable, comprensible y sensible a
variación. Se demostró que las
categorías incluidas en el instrumento son apropiadas. Se obtuvieron las barreras que afectan
la adherencia terapéutica en los hipertensos de las áreas estudiadas.
Conclusiones: los resultados de la prueba de validación del contenido que realizaron
los expertos, así como los resultados del diagnóstico, evidenciaron que la Guía general es
un instrumento útil.
DeCS: cumplimiento y adherencia al tratamiento; hipertensión.
ABSTRACT
Introduction: hypertensive patients show difficulties to treatment adherence, which
justifies the construction and validation of instruments to identify the barriers to this manifestation.
Objective: to validate the General Guideline to diagnose barriers affecting
therapeutic adherence in hypertensive patients, its content and application in the selected sample.
Methods: theoretical integration methods were applied to guide the proposed
questionnaire approach, which was developed to be used in focus groups. Content validation was done
by expert assessment. The instrument was applied to a sample of 100 essential
hypertensive people, 142 providers and 12 managers, from the three health areas of Remedios municipality.
Results: the five dimensions were integrated as determinants of therapeutic adherence,
with three dimensions of the social determination of health. This allowed giving an optimal
structure to the questionnaire named: General Guideline. A diagnosis was obtained within the
scenario of health action in the territory and the analysis was focused on the social actors. The
coefficient of agreement between experts was 0.82, for the criteria: reasonable, comprehensible
and sensitive to variation. The categories included in the instrument were shown to be
appropriate. Barriers affecting therapeutic adherence in hypertensive people in the studied areas
were obtained.
Conclusions: the results of the content validation test carried out by the experts, as well
as the results of the diagnosis, showed that the General Guide is a useful tool.
DeCS: treatment adherence and compliance; hypertension.
INTRODUCCIÓN
La hipertensión arterial (HTA) esencial es un problema de salud de envergadura mundial que constituye un importante factor de riesgo cardiovascular, pues está asociada a mayor posibilidad de padecer síndrome coronario o enfermedad cerebrovascular aguda. Dada su condición de cronicidad, es indispensable mantener un control adecuado de la HTA; esto conduce a la reducción de sus complicaciones, las cuales se han asociado con una mejor adherencia terapéutica. Este comportamiento complejo está condicionado por múltiples factores de diversa naturaleza.(1,2,3,4,5,6,7,8,9)
Al intentar definir el término de adherencia terapéutica, no se aprecia uniformidad entre los diferentes autores. Esta variabilidad se sustenta en los diferentes enfoques de las bases teóricas. La evolución de las definiciones de este término comienza por la propuesta de «cumplimiento» de Haynes, en 1976. Luego apareció el término «adherencia», de DiMatteo y DiNicola, en el año 1982. Epstein y Cluss (1982), Meichembaum y Turk (1987), Amigó (1998), y Zaldívar (2003), desarrollaron progresivamente estas definiciones.(10,11,12,13,14,15,16,17)
En el 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS) emitió una definición, que por su contenido y alcance, ha sido compartida y asumida por varios autores en sus investigaciones. Esta definición se sustenta en bases sólidas que definen 5 dimensiones y los factores que las integran como sistema teórico.(18) En el contexto cubano, lo anterior se ha tenido en cuenta por varios autores, entre los que se destacan: Martín Alfonso (2009), quien desarrolló una definición del constructo, y el cuestionario de Martín-Bayarre-Grau (MBG) para la medición de los niveles de adherencia en hipertensos.(16,19) La utilización del cuestionario MBG permitió que en el municipio Remedios, Villa Clara, se identificaran los niveles de adherencia terapéutica en una muestra de hipertensos, y se comprobó que aproximadamente la mitad de ellos tienen dificultades en este aspecto. Para desarrollar acciones de salud en pos de mejorar esta situación se necesitó conocer las barreras que afectan a esta población estudiada, para lo cual, se precisó de la construcción de un cuestionario a tal efecto.
En este trabajo se propone un cuestionario que fue aplicado a los actores sociales que participan en la situación que se estudia. La base teórico-metodológica sobre la que se estructuró, parte de la integración de las dimensiones determinantes sobre la adherencia terapéutica propuestas por la OMS y las que propone Breilh en la determinación social de la salud.(18,20,21,22) Esto permitió delimitar las barreras obtenidas como diagnóstico dentro de las áreas intervenibles al alcance del sector salud. El contenido de este cuestionario fue validado por expertos; su aplicación y resultados se muestran en el presente artículo.
MÉTODOS
Se realizó una revisión bibliográfica que facilitó la aproximación teórica que sustenta esta investigación. Se aplicaron métodos de integración teóricos que permitieron la estructuración del cuestionario en dos partes, tres dimensiones y 31 ítems. La primera parte fue dirigida a los hipertensos, y contó con 16 ítems; la segunda parte se enfocó en los proveedores y directivos de salud, contó con 15 ítems. Ambas partes contaron con tres acápites, según las dimensiones propuestas por Breilh para la determinación social de la salud; dentro de ellas, se ubicaron los factores de las 5 dimensiones propuestas por la OMS para la determinación de la adherencia a los tratamientos, siempre orientado a la búsqueda de barreras que la dificultan.(18,20,21,22)
El proceso de validación de contenido se realizó por criterios de 12 expertos. Esto permitió perfeccionar los ítems y su redistribución dentro de las tres categorías o dimensiones que integran cada parte del cuestionario. Los expertos expresaron su valoración según los criterios de Moriyama, con 5 opciones de marcado. Esta valoración se procesó por la metodología PROCESA-CE de Crespo Borges, y se obtuvo un coeficiente de concordancia.(23,24) Se utilizó un índice por indicadores que se obtuvo de dividir la suma de los valores correspondientes y las valoraciones dadas por los expertos, entre el máximo valor posible a alcanzar (60 en este caso, dado que al tener 12 expertos y ser 5 el valor asignado al mayor valor de escala se tiene que: 12 x 5 = 60). Este indicador tiene la ventaja de dar siempre un valor entre cero y uno, y por tanto es fácil de representar y visualizar como indicador de la valoración dada por los expertos.
La selección de los expertos se realizó a través de las competencias demostradas sobre el tema, por su titulación y la vinculación laboral al programa de HTA. También se tuvo en cuenta su participaron en otros programas afines por un período de al menos diez años, con los siguientes perfiles formativos: profesional de las Ciencias Médicas o Psicología. Se les pidió su consentimiento para participar de la investigación.
El instrumento diseñado fue aplicado a 100 pacientes con hipertensión arterial esencial, todos mayores de 18 años de edad y con tratamiento por un año como mínimo, con cualquier nivel de adherencia. También se aplicó a 142 proveedores y 12 directivos de salud, de las tres áreas del municipio Remedios, provincia Villa Clara. Como resultado de la aplicación de este instrumento se generó un amplio cúmulo de datos de texto, por el carácter abierto de sus preguntas. Para su procesamiento se practicaron los principios de la investigación cualitativa (25) en sus tres niveles de análisis de los contenidos expresados:
- Primer nivel: análisis de las unidades de significado con codificación. Esto permite
la orientación inicial del investigador en cuanto a las partes más generales que integran
los datos de contenido obtenidos.
- Segundo nivel: elaboración de categorías a través de su integración en un proceso
de abstracción más complejo y sintetizador, en base a las codificaciones anteriores. En
este caso fueron las barreras que afectan la adherencia terapéutica.
- Tercer nivel: exploración de las relaciones entre las categorías y su integración en
temas más generales y abarcadores. Esto permite una mejor comprensión del problema que
se analiza.
Estos temas fueron ubicados en matrices de contraste para valoración numérica de sus relaciones, completadas por los expertos y procesadas por el programa MICMAC, el cual permite una visión más esclarecedora de los resultados obtenidos.(26) Lo anterior se concretó en la definición de las barreras llamadas por el autor: «áreas susceptibles de intervención», ya que en mayor o menor medida, demandaron acciones para su solución al nivel del alcance resolutivo y según el horizonte temporal disponible para esta investigación.
RESULTADOS
La revisión de bibliografía nacional e internacional en diferentes bases de datos facilitó la aproximación teórica que sustenta esta investigación. La propuesta teórica de la OMS de la determinación de la adherencia terapéutica por factores que se sitúan en cinco dimensiones, esclarece cuáles variables participan en este comportamiento complejo. Estas dimensiones son: los factores socio-económicos y demográficos, los relacionados con el equipo o sistema de asistencia sanitaria, los relacionados con la enfermedad, el tratamiento y el paciente.(18)
Cada uno de estos factores tiene implicaciones en los niveles: general, particular y singular, desde la óptica social, que se avienen con las tres dimensiones que propone Breilh en la determinación social de la salud:
· Dimensión general (determinación estructural): relacionado con las
estructuras, instituciones, políticas, legislaciones, y relaciones de producción.
· Dimensión particular (determinación intermediaria): relacionado con los modos de
vida grupal y proceso intermediarios.
· Dimensión singular (procesos terminales): relacionado con lo individual y los estilos
de vida.
Estas dimensiones permiten delimitar los escenarios de actuación por responsabilidades, según las acciones interventivas para mejorar el estado de salud de una población. Se modificarán barreras en los espacios de producción y consumo de la dimensión general, en los espacios de soportes colectivos y comunitarios de la dimensión particular, y en los espacios de la construcción de la subjetividad emancipadora de los procesos terminales.(20,21) La integración de ambas propuestas teóricas se esquematizó (Anexo 1).
Esta integración posibilitó estructurar el cuestionario con las tres dimensiones de Breilh, e incluir en cada una de ellas los ítems que reflejan los factores que determinan la adherencia terapéutica, según la OMS.
La validación de contenido del cuestionario GGO se realizó a través de los criterios de Moriyama, en el formato de validación correspondiente, y se procesó estadísticamente. Las valoraciones de los expertos sobre la propuesta, mostraron un coeficiente de concordancia de 0,82 (Anexo 2). Esto permitió reconocer: los elementos de fortaleza del diseño de la estructura general del cuestionario, la interrelación entre sus dimensiones, y su aplicabilidad. Los índices de los indicadores, que se corresponden con las valoraciones de 5, variaron entre 0,76 y 1. Los expertos sugirieron mejorar el diseño y ordenamiento de algunas preguntas para su mejor comprensión, lo que se tuvo en cuenta y logró mayor claridad.
Como resultado integrador de la aplicación del cuestionario se evidenció que el contexto que rodea a los hipertensos estudiados no es favorecedor. En la dimensión estructural se identificaron barreras de importancia dentro de los temas: «Distribución y precios de alimentos y medicamentos», «Aspectos ocupacionales y salarios», «Estructuras e instituciones sociales» y «Estructuras y tecnologías de salud». Otras barreras como: la pobre percepción de la importancia de los hábitos tóxicos en relación con su enfermedad y con elevados niveles de estrés en su cotidianidad, se observaron dentro de la dimensión particular en temas como: «Aspectos socio-culturales de los hipertensos», «Redes de apoyo» y «Proceso asistencial de salud» (Anexo 3).
En la dimensión singular fue relevante la barrera «Escasa percepción de riesgo con respecto a su enfermedad», dentro del tema: «Subjetividad del hipertenso». Otros temas importantes fueron: «Relación hipertenso - proveedor» y «Comportamiento del hipertenso». Estos resultados se representaron en la Figuras 1 y 2, como producto elaborado del programa MICMAC, y en el Anexo 2.
Independientemente de todas las barreras no favorecedoras de la adherencia que se han mencionado, no todos los hipertensos revelaron un igual afrontamiento. Se puede advertir, a través de sus expresiones, que un grupo manifiesta que posee estrategias bien elaboradas para desafiar estas situaciones. Esto confirma que no es solo el contexto lo determinante en la adherencia al tratamiento en los hipertensos. Esta es una base a tener en cuenta para el accionar en la promoción de la adherencia terapéutica en hipertensos.
DISCUSIÓN
La validación de contenido por expertos permitió adecuar los ítems y la estructura general del cuestionario para esta investigación. Las categorías y dimensiones que se proponen también fueron avaladas en este proceso, así se verificó que el escenario teórico asumido era acertado.
Pagés exploró las creencias, experiencias y comportamientos en relación con los tratamientos farmacológicos y asistencia sanitaria en un área de salud de Barcelona. Este investigador conformó grupos focales con mayores de 18 años de edad, con al menos una enfermedad crónica, y realizó entrevistas a los profesionales sanitarios. Identificó los temas recurrentes y creó categorías temáticas. Llegó por consenso a los temas emergentes y elaboró un marco explicativo. Se usaron los criterios COREQ para la investigación cualitativa.
El formato empleado para la Guía de entrevista en los grupos focales se acerca al propuesto en este artículo, aunque las bases teórico-metodológicas son diferentes. Los resultados se informan como las barreras que dificultan la adherencia en el contexto estudiado. Medina Gutiérrez también estudia el tema pero con un cuestionario cuantitativo.(27,28) Blanch exploró las opiniones de los médicos sobre la adherencia terapéutica, al igual que Visconti, a través de preguntas abiertas. Los datos obtenidos fueron procesados de forma cuantitativa.(29,30)
Otros cuestionarios revisados, en cuanto a la evaluación de competencias en los profesionales de la salud, difieren del que se propone en este artículo, pues no permiten recoger la amplitud de las percepciones y su análisis posterior, ya que su estructura es eminentemente cuantitativa y por puntaje. Mateu propuso un cuestionario que estaba dirigido a los farmacéuticos en la asistencia sanitaria.(31) Otros se enfocan en los conocimientos sobre: antibióticoterapia, hipertensión arterial, las guías de práctica clínica, la adherencia terapéutica en diversas enfermedades y las necesidades educativas en pacientes.(29, 32,31,32,33,34,35,36,37,38)
Los cuestionarios anteriormente citados contribuyeron, de una u otra manera, al diseño de la Guía general orientadora (GGO) para el diagnóstico de las barreras que dificultan la adherencia terapéutica en hipertensos de Remedios. De cada uno de ellos, se tomó la porción más cercana a los intereses investigativos. Entre los aspectos asumidos se pueden mencionar: la forma de validación de contenidos, el número y estructura de las preguntas, la metodología de su aplicación y evaluación, y la selección de las bases teórico-metodológicas.
El cuestionario que se propone satisface la necesidad investigativa inicial que conllevó a su construcción. Esto permite el diagnóstico de las barreras que impiden la adherencia terapéutica en los hipertensos en el contexto de las tres áreas de salud del municipio Remedios, donde fue aplicado.
El cuestionario GGO resulta útil en el trabajo de rutina del médico de la atención primaria; le ofrece una perspectiva más objetiva y organizada de las áreas susceptibles de intervención para promover la adherencia terapéutica en hipertensos . Lo anterior facilita el diseño de acciones asistenciales y participativas para promover la adherencia a los tratamientos en esta población vulnerable, en aras del control de la HTA.
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38. Rodríguez-Abt JC, Solís-Visscher RJ, Sime Joso Rogic-Valencia SJ, Yuani Román Miguel Reyes-Rocha SVR, Rogic Valencia SJ, Román Y, Reyes Rocha M. Asociación entre conocimiento de hipertensión arterial y adherencia al tratamiento en pacientes hipertensos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, de Lima, Perú. 2015. Rev Fac Medic [internet]. 2017 [citado 19 feb. 2019];65(1):[aprox. 6 p.]. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rfmun/v65n1/0120-0011-rfmun-65-01-00055.pdf
Guía general orientadora (GGO) para el diagnóstico de las barreras que afectan la adherencia en las personas hipertensas del municipio de Remedios.
Parte 1. Dirigida a las personas hipertensas:
-Dimensión singular (procesos terminales)
· Relacionado con la enfermedad
Las personas aquí reunidas tienen en común la condición de ser hipertensos.
1- ¿Qué opinan sobre la hipertensión arterial?
2- ¿Pudieran brindar sus consideraciones sobre cómo transcurre esta enfermedad?
3- ¿Cómo explicar la influencia de esta enfermedad sobre nuestro cuerpo?
4- ¿Cómo enfrentar este reto?
· Relacionado con el tratamiento
Realizan un tratamiento con tabletas y medidas higiénico-dietéticas, es decir: ¿llevan un tratamiento medicamentoso y uno no medicamentoso?
1- ¿Qué importancia le conceden a las indicaciones sugeridas por su médico?
2- ¿Cuáles son estas indicaciones y en qué medida se cumplen?
3- ¿Saben lo que es la adherencia al tratamiento?
4- ¿Qué situaciones pudieran atentar contra su cumplimiento?
· Relacionado con el paciente
1- ¿De las situaciones que obstaculizan la adherencia al tratamiento del hipertenso, cuáles considera vinculadas con el paciente?
2- ¿Qué recursos emplea en tal sentido para enfrentar estas situaciones?
-Dimensión particular (determinación intermediaria)
· Relacionados con el modo de vida y el equipo de asistencia
1- ¿De las situaciones que obstaculizan la adherencia al tratamiento del hipertenso, cuáles considera vinculadas con las condiciones de vida?
2- ¿Qué opinan sobre la atención de salud que reciben sobre su enfermedad?
3- ¿Cómo les va con su médico y enfermera de la familia?
4- ¿Les sugieren cómo orientar sus esfuerzos en el logro de una vida más saludable de acuerdo con su condición de hipertensos?
5- ¿Toman estas decisiones de conjunto?
-Dimensión general (determinación estructural)
· Relacionado con lo económico, político y cultural de la sociedad
1- ¿Qué elementos del entorno que les rodea participa en alguna de esas dificultades mencionadas o forma parte de ellas?
Parte 2. Dirigida a los proveedores y directivos de la salud:
-Dimensión singular (procesos terminales)
· Relacionado con la enfermedad
La hipertensión arterial es una de las enfermedades y a la vez factor de riesgo más frecuente en nuestro medio.
1- ¿Qué opinan sobre la priorización del trabajo del médico-enfermera de la familia con respecto al cumplimiento del Programa Nacional de Hipertensión Arterial en sus poblaciones?
2- ¿Qué consideraciones se merece el grado de control de las cifras de tensión arterial dentro de su población de hipertensos?
3- ¿Conocen las causas vinculadas al descontrol de las cifras de tensión arterial en esta población de hipertensos?
4- ¿Han observado alguna deficiencia, errores, o desinterés en este sentido?
5- ¿Qué posición ocupa la adherencia terapéutica entre estas causas?
· Relacionado con el tratamiento
Esta población de hipertensos lleva un tratamiento medicamentoso y uno no medicamentoso.
1- ¿Qué entienden por adherencia terapéutica?
2- ¿Qué situaciones pudieran dificultarla?
· Relacionado con el paciente
1- ¿Considera que alguna de esas situaciones se vincula al paciente?
2- ¿Cuáles vías de solución ellos adoptan para enfrentarlas?
-Dimensión particular (determinación intermediaria)
· Relacionados con el modo de vida y el equipo de asistencia
1- ¿De las situaciones que obstaculizan la adherencia al tratamiento del hipertenso, cuáles considera vinculadas con las condiciones de vida?
2- ¿Qué opinan sobre la atención de salud que se les brinda a las personas hipertensas sobre su enfermedad?
3- ¿Alguna se vincula al equipo de trabajo médico-enfermera de la familia?
4- ¿Les sugieren cómo orientar sus esfuerzos en el logro de una vida más saludable de acuerdo con su condición de hipertensos?
5- ¿Toman estas decisiones de conjunto?
-Dimensión general (determinación estructural)
· Relacionado con lo económico, político y cultural de la sociedad
1- ¿Qué elementos, fuera de la cotidianidad próxima al paciente, constituyen algunas de esas dificultades?
Conflicto de intereses
Los autores del artículo declaran no tener conflictos de intereses.
Recibido: 4/04/2019
Aprobado: 26/10/2019
José Carlos Arias
Capote. Hospital 26 de Diciembre. Remedios, Villa Clara. Cuba. Correo
electrónico: jcarias@infomed.sld.cu
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