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LA TUBERCULOSIS Y SU RELACIÓN CON EL VIH/SIDA EN VILLA CLARA. ESTUDIO DE 12 AÑOS
Dr. Joel Sanabria González1, Dra. Calixta Rosa Hernández Del Sol2, Lic. Hilda Roque de Escobar Martín3, Dra. María de Lourdes Sánchez Álvarez4, Dra. Rosa I. Bermúdez Alemán5 e Ing. Laureano Prado Romero6
1. Especialista de I Grado en Medicina Interna. Clínica Sanatorio Provincial de SIDA. Villa Clara.
2. Especialista de I Grado en Microbiología. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Asistente. ISCM-VC.
3. Licenciada en Microbiología.Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Villa Clara.
4. Especialista de II Grado en Microbiología. Centro Provincial de Higiene y Epidemiología. Villa Clara.
Profesora Auxiliar.
5. Especialista de I Grado en Microbiología. Hospital Universitario "Dr. Celestino Hernández Robau".
6. Ingeniero. Profesor Auxiliar y Consultante de Bioestadística. ISCM-VC.
RESUMEN
Introducción: En los últimos años, diversos factores han propiciado un incremento de la tuberculosis en el
mundo, entre ellos, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana, que no solo permite la infección primaria
y la reinfección por M. tuberculosis, sino también la rápida progresión de la enfermedad.
Objetivo: Determinar el comportamiento de algunos indicadores relacionados con ambas enfermedades.
Métodos: Se realizó un estudio retrospectivo a 25 pacientes coinfectados con VIH/SIDA y tuberculosis en
la provincia de Villa Clara en los años 1990-2002, mediante la revisión de sus historias clínicas.
Resultados: La tuberculosis pulmonar resultó ser más frecuente que la extrapulmonar. La mayoría de los
pacientes (44,0%) desarrolló la tuberculosis de dos a cuatro años después de adquirir la infección por el virus de
la inmunodeficiencia humana, con una media aritmética de 4,30 años. Predominó el sexo masculino con
edades más frecuentes entre 30 y 39 años, mientras que en el femenino predominaron las de 20 y 29 años. No
se demostró contacto previo con enfermos de tuberculosis en 13 pacientes. La prueba de la tuberculina
mostró anergía en 20, y recibieron quimioprofilaxis por un año 21 pacientes. Se presentaron enfermedades
oportunistas asociadas en 21 casos; de ellos, 52,4% curaron y 38,1% fallecieron. Las enfermedades oportunistas
más frecuentes fueron: candidiasis bucal, pneumocytosis y neurotoxoplasmosis.
Descriptores DeCS: TUBERCULOSIS PULMONAR, INFECCIONES POR VIH
SUMMARY
Introduction: During the last years, several factors have enabled a world-wide increase in tuberculosis rate;
among them, human immunodeficiency virus is one of the main causing not only primary infection and re-infection by
M. Tuberculosis, but also a fast process of this disease.
Objective: To establish the behaviour of several indicators related to both diseases.
Methods: A retrospective study was carried out on 25 patients co-infected by HIV/AIDS and tuberculosis in
Villa Clara province during 1990-2002, using a review of the clinical records.
Results: Most of patients (44.0%) developed tuberculosis two to four years after HIV infection, with an
arithmetic mean of 4,30 years. Male 30-39 year old patients predominated; in female patients, ages between 20 and 29
were more frequent. No previous contact with tuberculosis patients was found in 13 patients. Tuberculin test
showed power in 20 patients, and chemoprophylaxis was administered during one year to 21 patients.
Associated opportunistic diseases occurred in 21 cases; of them, 52,4 % cured and 38 % died. The most frequently
found opportunistic diseases were: oral candidiasis, pneumocytosis and neurotoxoplasmosis.
Subject headings: TUBERCULOSIS PULMONARY, HIV INFECTIONS
INTRODUCCIÓN
En el último decenio, la tuberculosis (TB) en el mundo se ha incrementado por diversos factores, entre ellos, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), que no solo permite la infección primaria y la reinfección por M. tuberculosis, sino también la rápida progresión de la enfermedad1. Si se compara un individuo que no está infectado con el VIH y uno que sí lo está, el riesgo del segundo de llegar a tener tuberculosis es 10 veces mayor que el del primero2,3, por lo que constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de la enfermedad tuberculosa2,4.
Para disminuir la tuberculosis relacionada con el VIH, la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha sugerido estrategias que comprendan intervenciones, tanto contra la TB como contra el VIH5, de forma tal que permita detectar tempranamente los infectados por VIH para administrar el tratamiento preventivo con isoniacida y hacer diagnóstico rápido de la tuberculosis activa, porque se trata de una enfermedad que puede evolucionar de forma favorable con el tratamiento2,6, pero tiene una letalidad elevada 7; por otra parte, es un proceso transmisible, cuyo diagnóstico muchas veces se retrasa dada la gran frecuencia de presentaciones atípicas, si no se tiene un alto índice de sospecha6.
Datos recientes han mostrado que la TB asociada al síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) ha decrecido después de la administración de nuevos medicamentos antirretrovirales de alta eficacia, y es posible que el descenso continúe, al reducirse las posibilidades de transmisión entre las personas infectadas por el VIH4.
En Cuba, a pesar de que el VIH no fue un factor asociado al incremento de la TB en la década pasada, hasta el año 1999 se habían informado 171 casos coinfectados7; pretendemos en este trabajo determinar el comportamiento de algunos indicadores relacionados con ambas enfermedades en la provincia de Villa Clara.
MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo a 25 pacientes coinfectados con VIH/SIDA/TB en la provincia de Villa Clara, en los años 1990-2002, para lo cual se revisaron las historias clínicas. Se consideró tuberculosis pulmonar sobre la base de los signos y síntomas, la radiografía de tórax y los resultados microbiológicos, y tuberculosis extrapulmonar, cuando no había evidencias de localización en los pulmones8.
Los pacientes se incluyeron en categorías según la clasificación del Centro para el Control y Prevención de las Enfermedades (CDC) de 19939, donde se consideran aspectos clínicos e inmunológicos. Los pacientes se consideraron enfermos SIDA cuando estaban incluidos en la categoría C, cuando presentaron cifras inferiores a 200 células T CD4+/mm3 o ambas situaciones a la vez. Los estados C1, C2, C3, A3 y B3 son indicativos de SIDA.
La prueba de la tuberculina se considera no reactiva cuando el resultado se halla entre 0-4 mm, reactiva entre 5-14 mm, e hiperérgico e"15 mm8. La evolución de los pacientes se consideró según el criterio establecido por el Programa Nacional de Control de la TB en Cuba (PNC-TB): curado, recaída y fallecido en tratamiento.
Se realizó la caracterización estadística, mediante los estadígrafos siguientes:
Asimismo, se realizó la prueba t de Student para comparar dos medias muestrales de muestras independientes.
Se utilizaron los niveles significativos de 0,05 y 0,01 de probabilidad de cometer el error de tipo I, los que llamamos: significativo y altamente significativo, respectivamente. Las pruebas realizadas fueron de dos colas.
RESULTADOS
En la tabla 1 se expone el tiempo transcurrido desde el diagnóstico como VIH positivo hasta el diagnóstico de tuberculosis. La localización pulmonar resultó ser más frecuente que la extrapulmonar, y se presentó en 21 casos de los 25 estudiados; a la mayoría de los pacientes se les diagnosticó la TB en el transcurso de dos a cuatro años de conocida su condición de VIH positivo, tanto en la localización pulmonar (42,9%) como en la extrapulmonar (50,0%), con una media aritmética de 3,98 años en la tuberculosis pulmonar y de 6,00 años en la extrapulmonar, es decir, existió una ligera tendencia a tener un mayor tiempo de evolución en esta última.
Hubo predominio del sexo masculino (tabla 2), y de ellos, el mayor número de pacientes se encontraba en las edades de 30 a 39 años (61,1%), con una media aritmética de 32,78 años, mientras que para el sexo femenino el mayor número de casos tenía entre 20 y 29 años (71,4%), con una media aritmética de 26,14, por lo que existieron diferencias altamente significativas
[tC = 2,98 (p < 0,001)] entre ambos, con una probabilidad de cometer el error de tipo I menor del 1%.
De los 25 pacientes coinfectados (tabla 3), en 15 no se demostró contacto previo con enfermos de TB, 20 pacientes presentaron prueba de tuberculina con resultados de 0-4 mm, y 21 enfermos recibieron quimioprofilaxis con isoniacida por 12 meses. En todos los indicadores relacionados con la tuberculosis, el mayor número de casos se encontró en la categoría C3, y en el total, 52,0 % de los enfermos se incluyeron en esta categoría, lo que demostró diferencias significativas [tC = 2,50 (p < 0,05)] con A2 y C2 y, por tanto, con el resto. Estaban incluidos en la categoría SIDA 17 coinfectados. No se diagnosticó ningún paciente en las categorías B3 y C1.
En la tabla 4 se muestra que la mayoría de los pacientes (21) presentaban enfermedades oportunistas asociadas; de ellos, 52,4 % logró curación de la tuberculosis, pero 38,1 % falleció en el curso de la enfermedad. Solo en cuatro pacientes no se presentó enfermedad oportunista asociada, de los cuales curaron 75,0 % y no hubo fallecidos.
Las enfermedades oportunistas más frecuentemente asociadas (tabla 5) fueron: candidiasis bucal, pneumocytosis y neurotoxoplasmosis.
Otras:
- Insuficiencia respiratoria aguda (IRA)
- Carcinoma anal
- Diabetes mellitus.
DISCUSIÓN
El VIH/SIDA es el factor más poderoso capaz de incrementar el riesgo de tuberculosis que se conoce2,3 Del 30 al 40 % de las personas coinfectadas podrían desarrollar la enfermedad entre 7 y 10 años10. Esta puede aparecer en cualquier fase evolutiva del paciente VIH/SIDA, aun en los inicios de la infección, debido a que el bacilo tuberculoso tiene una virulencia superior a la de otros gérmenes oportunistas.
La presentación pulmonar es la más frecuente de las variedades de tuberculosis en pacientes VIH positivos2, pero la localización está en relación con el estado de inmunodeficiencia2, 6. Los estadios iniciales de la infección por el VIH son los que presentan menor grado de inmunodeficiencia; predominan las formas pulmonares típicas, y en las más avanzadas, donde se observa mayor depleción de linfocitos, prevalecen las formas pulmonares atípicas y las extrapulmonares2,6.
La mayoría de los pacientes presentaron tuberculosis pulmonar, y de ellos, 42,9 % estaban infectados por el VIH desde hacía dos a cuatro años. Los cuatro enfermos de tuberculosis extrapulmonar se diagnosticaron después de dos años de conocida la condición de VIH positivo.
A finales del año 2000 había 36 millones de personas con el VIH/SIDA, y se estima que de ellas, 23 millones eran personas económicamente activas, que tenían entre 15 y 49 años de edad11. En nuestra investigación las edades más frecuentes estaban comprendidas entre 20 y 39 años, lo que coincide con lo informado por otros autores6, que encontraron 75 % de pacientes coinfectados con edades entre 20 y 49 años y un predominio del sexo masculino; sin embargo, un estudio realizado en Nigeria en el año 200212, encontró una distribución más frecuente de los pacientes hacia las edades extremas, y en el grupo de 30 a 39 años solo 23 %.
La tuberculosis pulmonar se transmite de un enfermo con baciloscopia positiva a otro individuo susceptible; bajo estas circunstancias, en países en vías de desarrollo, 50 % de la población ha estado expuesta a la tuberculosis. La gran mayoría de estas infecciones permanecen latentes y solo del 3 al 10 % de las nuevas infecciones desarrollan enfermedad clínica. La reactivación de estas infecciones latentes en personas inmunocompetentes es de 0,2 % por año, mientras que en las personas infectadas por el VIH es de 2,3 a 13,3 % por año, en dependencia del nivel de inmunocompetencia10.
El VIH incrementa, tanto el riesgo de activación de infecciones latentes como el de desarrollar enfermedad después de una infección3. Esto explica que en la mayoría de los pacientes coinfectados no se demostró contacto previo con enfermos de tuberculosis.
La prueba de la tuberculina determina respuesta inmunitaria de tipo celular tardía, por lo que se manifiesta por una reacción de alergia o hipersensibilidad que expresa la aparición de infección2, 7, la cual puede ser negativa en pacientes con VIH/SIDA, sobre todo si el recuento de células T CD4+ es inferior a 200 cel/mm3 o existen manifestaciones de SIDA13, 14.
En nuestro estudio, 20 pacientes fueron no reactivos a la prueba de la tuberculina, de los cuales 14 estaban incluidos en la categoría SIDA; solamente un paciente fue reactivo y cuatro hiperérgicos, dos de ellos en la categoría SIDA.
Son reconocidas las limitaciones de la reacción a la tuberculina como herramienta diagnóstica de la enfermedad tuberculosa, e incluso pierde valor como instrumento de medida de la infección en los pacientes coinfectados VIH/TB, porque aproximadamente del 40 al 50 % de ellos y hasta de un 80 a 90 % de los enfermos con SIDA tienen prueba de la tuberculina negativa 3. En un estudio realizado por J R Blanco y colaboradores se encontró que de 116 pacientes coinfectados, 37,9 % presentaban prueba de la tuberculina positiva, pero la positividad disminuyó a medida que descendía la inmunidad celular, con solo 17 % de positivos en la categoría 3.
En ensayos clínicos controlados, se ha demostrado que el tratamiento preventivo con isoniacida reduce el riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa en pacientes coinfectados con VIH/TB2, 5.
El programa nacional de control de TB (PNC-TB) en Cuba8, establece la administración de quimioprofilaxis controlada con isoniacida por un año, independientemente del resultado de la prueba de la tuberculina, siempre que se haya descartado la posibilidad de tuberculosis activa.
En esta investigación se hallaron 17 pacientes incluidos en la categoría SIDA, que representan 68%; otros autores 15 informan menor porcentaje (42 %) de coinfectados incluidos en esta categoría.
Es conocido, con evidencias, que el tratamiento es tan efectivo en pacientes VIH positivos como negativos2,4 ,10; menos preciso es el riesgo de una recurrencia de la enfermedad después de un tratamiento completo, lo que está incrementado en los coinfectados2,10. El resultado del tratamiento depende de las complicaciones en el mismo y del nivel de inmunosupresión10.
Los pacientes con asociación VIH/SIDA/TB tienen muchas probabilidades de padecer otras infecciones oportunistas que complican el tratamiento y dificultan el diagnóstico2, 3,10.
La tuberculosis constituye la principal causa de muerte en el mundo en los pacientes que adquieren SIDA16. En el período de 1997-2000, en América, 4,1 % de las muertes en adultos fueron causadas por M. tuberculosis, y de estas, 6,1 % mostraron asociación con el VIH/SIDA1.
En nuestro estudio fallecieron ocho pacientes (38,1%) durante el tratamiento; todos presentaban una o más enfermedades oportunistas asociadas, lo cual entorpeció la evolución de la enfermedad. Respondieron adecuadamente al esquema de tratamiento realizado 56,0% de los pacientes y solo uno hizo recaída. Las reacciones adversas a los medicamentos son más frecuentes en personas con tuberculosis y con infección por VIH que en las no infectadas. El riesgo de este tipo de reacción aumenta a medida que se incrementa la inmunodepresión y ello ocurre, en su mayoría, en los primeros meses del tratamiento2 .Una investigación realizada en Madrid en pacientes coinfectados, encontró 10,7 % de recaídas17.
A medida que avanza la infección por VIH se reduce el número de linfocitos T CD4+ y su capacidad funcional 9, y el sistema inmune tiene menor capacidad para prevenir el crecimiento y diseminación de gérmenes oportunistas. Los pacientes coinfectados pueden tener otras enfermedades causadas por estos gérmenes 2. En nuestro trabajo se encontraron frecuentemente asociadas la candidiasis bucal (52,0 %), pneumocytosis (48,0 %), y la neurotoxoplasmosis (40,0 %). Otros investigadores16 han informado, entre las enfermedades más comunes, la candidiasis esofágica y la pneumocytosis.
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