INJERTOS MULTIPLES DE ARTERIA MAMARIA INTERNA EN LA REVASCULARIZACION MIOCARDICA

INJERTOS MULTIPLES DE ARTERIA MAMARIA INTERNA EN LA REVASCULARIZACION MIOCARDICA

Dr. Alvaro Lagomasino Hidalgo*, Dr. Javier Vázquez Roque**, Dr. Raúl Dueñas Fernández*** y Dra. María Vergara Hidalgo****

*Especialista de II Grado en Cirugía Cardiovascular. Hosp. Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Santa Clara. Instructor. ISCM-VC.
** Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Santa Clara.VC.
*** Especialista de I Grado en Cirugía General. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Santa Clara. Instructor. ISCM-VC.
**** Especialista de II Grado en Anatomía Patológica. Hospital Provincial Docente Clinicoquirúrgico de Santa Clara. Asistente. ISCM-VC.

RESUMEN

A partir de mayo de 1992 en nuestro servicio de Cirugía Cardiovascular se inició la práctica de injertos coronarios con arteria mamaria interna, ya que la derivación coronaria con injertos arteriales resulta más duradera. Se realizaron injertos múltiples a 16 pacientes, los cuales tenían como promedio 52 años, y el sexo masculino fue el más representativo. El diagnóstico preoperatorio fue angina estable en nueve enfermos y angina inestable en el resto. El 81 % de los pacientes presentaba enfermedad de tres vasos o del tronco de la coronaria izquierda. La fracción de eyección promedio fue de 49 % y la presión diastólica final del ventrículo izquierdo, de 21. Se realizó un promedio de 3,7 anastomosis por paciente. La arteria coronaria más revascularizada fue la descendente anterior. El tiempo de pinzamiento aórtico promedio fue de 25 min. Las complicaciones más frecuentemente encontradas fueron las arritmias supraventriculares. No hubo fallecimientos.

Palabras claves:

  • REVASCULARIZACION MIOCARDICA
  • ARTERIAS MAMARIAS
  • ANASTOMOSIS MAMARIA INTERNA-CORONARIA

INTRODUCCION

La derivación coronaria es una intervención quirúrgica que se inició por Favarolo en 1967; es un método ampliamente aplicado en el tratamiento de la cardiopatía isquémica, tanto para mejorar la calidad de vida de los enfermos como para aumentar su expectativa de vida. El éxito inmediato se relaciona con la calidad de la técnica quirúrgica, y con las características anatómicas de las arterias derivadas. A largo plazo, la duración de la revascularización está fundamentada por el tipo de conducto empleado en la derivación coronaria1,2.

De todos es conocido que la incidencia de obstrucción temprana en los injertos de vena safena interna se producen por proliferación de la íntima a causa de arteriosclerosis. Esto supone un problema de magnitud suficiente como para que la capacidad funcional, y por tanto la calidad y expectativa de vida, resulten significativamente comprometidas en nuestros pacientes1,3.

La superior permeabilidad de los injertos de arteria mamaria interna sobre el de vena safena ha sido bien demostrada. A la ausencia de hiperplasia intimal y la rara afección por la arteriosclerosis del injerto de arteria mamaria interna, se suma su capacidad para adaptarse a las necesidades de flujo del lecho arterial coronario3. Se ha demostrado un 80 % de permeabilidad en los injertos de arteria mamaria interna a los 10 años de realizados3,4.

Por lo tanto, si la derivación coronaria con arteria mamaria interna es más duradera que con vena safena interna, es obvio razonar que el beneficio que la operación de revasculariación miocárdica proporciona sea más prolongado cuanto mayor número de arterias coronarias sean derivadas con injertos arteriales, a la vanguardia de los cuales se encuentra la arteria mamaria interna.

MATERIAL Y METODO.

A partir de mayo de 1992, en nuestro servicio de cirugía cardiovascular se comenzó a utilizar la arteria mamaria interna como injerto de elección, además de adoptar como principio utilizar el mayor número de injertos arteriales posibles. Para esto es necesario realizar anastomosis múltiples de arteria mamaria.

Se realizó un análisis preliminar de los 16 pacientes operados en el servicio de cirugía cardiovascular del Cardiocentro de Villa Clara, los cuales fueron revascularizados con injertos múltiples de arteria mamaria.

Se usó la arteria mamaria interna izquierda en 7 pacientes, que fueron utilizadas para realizar anastomosis latero-laterales a arterias diagonales y término-lateral a la arteria descendente anterior. En 9 pacientes se utilizó tanto la arteria mamaria interna izquierda como la derecha. Previamente, se realizó anastomosis en forma de Y de la arteria mamaria interna derecha a la arteria mamaria interna izquierda. La rama de la Y que corresponde a la arteria mamaria izquierda se anastomosó secuencial en 3 ocasiones a las arterias diagonales y luego distalmente en 9 ocasiones a la arteria descendente anterior. La rama correspondiente a la arteria mamaria interna derecha se anastomosó en una ocasión secuencialmente a la primera marginal obtusa y luego distalmente en 8 ocasiones a la primera marginal obtusa, y 1 a la segunda marginal obtusa.

RESULTADOS

La edad media de los pacientes operados fue de 52 años (tabla 1) y predominó el sexo masculino.

Tabla 1 Características demográficas, clínicas y hemodinámicas de los pacientes operados.

Edad Promedio: 52 años No.
Sexos Masculino 14
Femenino 2
Angina III
Estable IV

7
2
Angina Inestable 7
IAM anterior 12
Fracción eyección promedio 49
Presión diastólica final del VI 21
Enfermedad de 2 vasos
Enfermedad de 3 vasos
Enfermedad de tronco de la coronaria izquierda

3
9
4
 
Fuente: Cardiocentro. Villa Clara

Todos los pacientes presentaron el síndrome anginoso, 9 de ellos con angina estable (56 %) y 7 inestables (44 %). Antecedentes de IAM fueron informados en 12 pacientes (75 % del total).

Al evaluar los resultados del estudio hemodinámico se halló que la fracción de eyección promedio fue de 49 %. La presión diastólica final del ventrículo izquierdo fue de 21. La mayoría de nuestros pacientes presentaban enfermedad de tres vasos (56 %); en orden de frecuencia le sigue la enfermedad del tronco de la arteria coronaria izquierda (25 %).

Al analizar las anastomosis por paciente (tabla 2) se observó que a 14 (87,5 % del total) se le realizaron 3 o más anastomosis. Esto se corresponde con la enfermedad coronaria severa que presentaba la mayoría de ellos, los cuales tenían lesionados tres vasos o el tronco de la coronaria izquierda. En total se realizaron 64 anastomosis en 16 pacientes con un promedio de 3,9 anastomosis por paciente.

Tabla 2 Anastomosis por paciente.

Anastomosis Pacientes
CAB6 2 2
CAB3 3 3
CAB6 4 6
CAB6 5 4
CAB6 6 1
Total 64
Promedio 3.9
 
Fuente: Cardiocentro. Villa Clara.

La tabla 3 muestra las formas en que fueron usadas las arterias mamarias internas de nuestros enfermos. La arteria mamaria interna izquierda sólo fue usada en 7 pacientes para anastomosis latero-lateral a arterias diagonales y término-lateral a la arteria descendente anterior. En 9 enfermos fueron utilizadas ambas arterias mamarias internas. La arteria mamaria interna derecha fue usada anastomosándola previamente en forma de (Y) a la arteria mamaria interna izquierda; de esta forma la arteria mamaria izquierda se anastomosó de forma secuencial en 3 ocasiones a las arterias diagonales y luego distalmente en 9 ocasiones a la arteria descendente anterior. La rama correspondiente a la arteria mamaria interna derecha se anastomosó en una ocasión secuencialmente a la primera marginal obtusa, el resto distalmente, en 8 ocasiones, a la primera marginal obtusa y en una ocasión a la segunda marginal obtusa. No fue revascularizada la primera arteria marginal obtusa con arteria mamaria izquierda en ninguno de nuestros pacientes, por razones de tensión en la línea de sutura.

Tabla 3 Formas en que fueron usadas las arterias mamarias internas en los pacientes.

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Fuente: Cardiocentro. Villa Clara.

AMI : arteria mamaria interna.
AD1 : arterias diagonales
ADA : arteria descendente anterior
AMO1: primera arteria marginal obtusa
AMO2: segunda arteria marginal obtusa.

El tiempo de pinzamiento aórtico promedio fue de 35 min (tabla 4). Las complicaciones encontradas fueron las arritmias supraventriculares, la infección de la herida y el daño neurológico. En nuestro trabajo no hubo incidencia de infarto perioperatorio ni tuvimos mortalidad.

Tabla 4 Resultados transoperatorios y complicaciones.

Pinzamiento aórtico promedio 35 min.
Derivación Promedio 67 min.

Complicaciones:

Arritmias supraventriculares.
Infección de la herida.
Daño neurológico.
Fallecidos.

 

6
1
1
0
 

Fuente: Cardiocentro. Villa Clara

DISCUSION

La enfermedad coronaria muestra su mayor frecuencia en el sexo masculino y después de los 40 años de edad. La edad media de nuestro trabajo (52 años) es similar a otros estudios consultados: 55 años1, 61,45 y 566. De la misma forma, la mayoría de las revisiones publicadas informan mayor frecuencia de la enfermedad en el sexo masculino: 96 %1, 91,4 %5 y 97%6. En cuanto a las características clínicas, la mayoría de los autores reflejan que la mayor parte de los enfermos que conformaban su serie padecían de angina estable1,6,7. Otros, por el contrario, muestran un 70 % de angina inestable, lo que se debe a que este estudio incluye solamente a los enfermos operados de urgencia, a diferencia del nuestro, en el que la mayoría de los enfermos se operaron electivamente. Un número más elevado de enfermos con antecedentes de IAM fue encontrado en los estudios consultados: 56 %1, 44,3 %5 y 36 %7, lo cual está determinado por la baja influencia de este factor en la función ventricular de los enfermos estudiados por nosotros.

La fracción de eyección promedio informada en este estudio (49 %), es similar a otras investigaciones consultadas: 53 %1, 55%6 53,1 %1 y 61,6 %7. Creemos que, aunque similar, la fracción de eyección más baja en nuestra serie se deba a que tuvimos mayor número de enfermos con antecedentes de IAM. Todos los investigadores coinciden en que la enfermedad de tres vasos y la del tronco de la coronaria izquierda son las indicaciones más importantes para la operación coronaria1,3,7.

A pesar de ser la enfermedad de tres vasos y la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda las indicaciones de elección para la intervención quirúrgica coronaria1,3,7, en algunos centros, más del 50 % de las derivaciones con arteria mamaria interna que se realiza a estos enfermos son simples o dobles, y en el resto de los injertos se utiliza vena safena7,8. En nuestro trabajo, a 11 de los 16 pacientes (69 %) se les practicaron 4 anastomosis o más con arteria mamaria interna; y el resto de las derivaciones se hicieron con safena, lo que demuestra la importancia que en nuestro centro tienen los injertos arteriales, sobre todo si tenemos en cuenta la mayor durabilidad de los mismos. Otros estudios corroboran nuestros resultados al realizar la mayoría de los injertos con arteria mamaria interna5,6,9. Estos mismos autores informaron un promedio de anastomosis por paciente similar al nuestro (3,57)5, (3,4)6 y (3,2)9.

La mayoría de las investigaciones consultadas coinciden con nuestros resultados en relación con el uso de la arteria mamaria interna izquierda4,6,7. A pesar de plantearse la utilización de la arteria mamaria interna derecha para revascularizar la arteria coronaria derecha3,4,10,11, coincidimos con un gran número de autores en que el uso de la arteria mamaria derecha como injerto libre está más generalizado3,10,11, ya sea anastomosándose previamente a la coronaria izquierda, como se realiza en nuestro centro, o como injerto aorto-coronario1,10,11.

El tiempo de pinzamiento aórtico promedio fue inferior al informado por casi todos los autores consultados (56,4 min)5, (53 min)6 y (74 min)1, debido al adiestramiento de nuestro equipo quirúrgico y por ser electivas la mayoría de las operaciones realizadas.

Otros estudios muestran complicaciones similares a las nuestras, donde las arritmias supraventriculares son las más frecuentes. En una serie de 25 enfermos operados se informa un fallecido a causa de una disección aórtica1. En otro estudio de 50 pacientes se produjo un fallecido a causa de un daño neurológico7.

Los resultados obtenidos con nuestro trabajo nos permiten concluir que los injertos múltiples de mamaria, independientemente de la edad del enfermo, factores de riesgo y antecedentes preoperatorios, son los de elección para todo enfermo que requiera la revascularización miocárdica, sobre todo si tenemos en cuenta su baja morbilidad y mortalidad y una mayor permeabilidad del injerto a corto y largo plazo, lo que determina una mayor calidad de vida para el enfermo y una mayor supervivencia.

SUMMARY

Coronary grafting with arteriae mammaria interna was first used in our cardiovascular surgery Department in 1992 because the coronary bypass with arterial graft is a lasting one. Multiple grafting was used in 16 patients with an age average of 52 years, male being the most representative sex. Preoperative diagnosis was stable angina pectoris in nine patients and unstable angina pectoris in the remaining cases. 81 % of the patients had three diseased vessels or ill left coronary artery stem. The average ejection rate was 49 % and the end diastolic pressure of the left ventricle was 21. An average of 3,7 anastomoses per patients was performed. The most frequently revascularized artery was the descending anterior one. The average aortic clamping time was 25 min. The most frequently found complications were supraventricular arrhythmias. There were no fatalities.

Key words:

  • MYOCARDIALREVASCULARIZATION
  • MAMMARY ARTERIES
  • INTERNAL MAMMARY-CORONARY ARTERY ANASTOMOSIS

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